verbindliche   ANMELDUNG
 zum Speedy-Kurs im Bröltal-Bad, In der Schleeharth 20, 53809 Ruppichteroth, Telefon 0 22 95 – 56 01, Email: kontakt@broeltalbad.de  
in den Herbstferien 2014:
Nachname, Vorname
des Kindes		: …………………………………………………………….
Geburtsdatum            : …………………………………………………………….
Straße                        : .……………………………………………………………
PLZ Ort u. ggf. Ortsteil	: ……………………………………………………
Telefon			: ……………………………………………………

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Datum und Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten